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在新冠肺炎疫情的影响下，正常条件下的医院绩效管理出现了失灵或不适应现象。如何因势利导，是医院管理者在绩效改革中不得不面对的障碍。
2020年，一场突如其来的新冠肺炎疫情给医院的运营和绩效管理带来了重大冲击。
一方面，由于医院现金流的急剧减少，传统绩效统计方法的失效使得绩效分配矛盾凸显。另一方面，冒着感染风险奋战在第一线的医务工作者需要从额外的激励中得到安慰。
如何在特殊时期进行绩效分配，既体现合理、公平，又适应改革现行绩效分配的政策要求，成为医院管理者绕不开的难题。
1 疫情下，医院三降两升
新冠肺炎疫情期间，医院采取一级防范措施控制交叉感染，影响了医院运营。可以说，医院现金流大幅减少，经济亚历山大主要表现为三降两升。
业务量下降。防控以来,各地出台交通管制、小区严控等一系列措施;同时,因避免感染,慢性病患者及可择期手术住院患者选择不入院或选择性入院;
此外，为了减少交叉感染，医院关闭了部分门诊部和病房。所有这些因素都导致门诊和住院就诊人数在不同程度上大幅下降。
据香港Ellippi医院管理研究中心调查，今年2月，门诊人次下降40%以上的医院占78.48%，下降30%~40%的医院占11.39%，下降不到10%的医院占1.9%。
今年2月，受访医院数量下降超过50%，占医院总数的58.86%，占医院总数的15.82%，下降40%~50%，只有6.33%的医院总数下降不到20%。
从手术量来看，下降60%以上的医院占56.33%，下降50% - 60%的医院占14.56%，下降30%以下的医院占8.86%。
医疗收入直线下降。就诊人次减少的直接影响是医疗收入的急剧下降。由于医院对医疗收入的高度依赖，医疗收入的下降对医院经济有明显的影响。
防控成本上升。为防止医院交叉感染，医院加大了防控投入。例如，急需的防控物资不仅采购困难，而且价格大幅上涨，导致医院防控费用大幅增加。
运营成本上升。疫情形势下，医护人员加班加点，无论是通勤、酒店住宿、工作餐，还是增加疫情补贴，都导致医院运营成本大幅增加。
据香港Ellippi医院管理研究中心进行的一项调查显示，55.1%的受访医院2月份支出较上年同期增加，44.9%的受访医院2月份支出较上年同期减少。
从人工成本占医院总成本的比例来看，疫情前，53.5%的医院人工成本占医院总成本的比例在30% - 40%之间，只有8.9%的医院人工成本占医院总成本的50%以上。
疫情发生后，人力成本占比开始大幅上升，其中40% - 50%之间的人力成本占比由疫情前的15.9%上升至28.4%，50%以上的人力成本占比由疫情前的8.9%上升至32.3%。
这说明在疫情期间，人力成本支出已成为大多数医院最重要的支出，也是医院现金流压力最大的支出。
健康福利下降。由于医院的医疗结余减少，医院的防控和运营成本上升，医院的现金流无疑加快，医院的现金流出现紧张。
香港爱瑞医院管理研究中心的一项调查显示，疫情期间，94.1%的医院现金流同比减少，其中76.6%的医院现金流同比减少20%以上，15.6%的医院现金流同比减少10% - 20%之间，只有4.5%的医院现金流没有受到影响。
调查显示，31%的公立医院在疫情期间可以获得财政补贴，27%的公立医院可以获得银行贷款，16%的公立医院可以从供应商获得信贷或融资，14%的公立医院没有短期资金来源。
2 常规绩效核算方法失灵
随着三降两升，目前医院的常规性能开始出现故障。作者分别对现有的主流绩效模型进行了分析。确定失败的原因。
收支平衡(或成本会计)提取绩效模型。该模式以成本核算为基础，以增加余额为主导。旨在实行医院和科室两级核算，加强科室经济管理，根据余额支取比例调整各科室绩效指标。
最大的优点是可以刺激收入的增加，有助于加强成本核算，对医院经济有很高的贡献。会计核算方法简单易懂。
缺点是使用提取比例系数容易造成绩效分配的不公平。不允许反映不同部门的性质，无法反映医疗行业的劳动强度、技术难度、风险程度等特点。特别是存在与收入无关政策的风险。
计算公式:
收支结余(或成本核算)提取绩效=[科室医疗收入-科室医疗支出〔或成本)]×%×考核得分
疫情期间，由于医疗收入下降，医疗支出增加，收支出现大面积亏损，业绩为负，核算方法功能失调。
业务量单价(或服务人次核算)绩效模型。该模型基于业务量导向的概念，旨在刺激业务量的改善和增加。绩效的单价是根据业务量设定的，体现的是患者越多绩效越好。
主要优点是业绩单价设计简单明了，避免与收入挂钩。
主要缺点是业务量的单价不能充分反映各部门的性质差异，比较粗放，还不能反映劳动强度。技术难度、风险程度医疗行业特点。
计算公式:
业务量单价(或服务人次核算)绩效[∑ (门诊人次×绩效单价+出院人次×绩效单价＋手术人次×绩效单价)-吸收成本]×考核得分
疫情期间，由于业务量急剧下降，医疗支出增加，业绩也是负数，会计方法也功能失调。
医疗项目(RBRVS)分绩效模型。该模型基于美国RBBVS原则，旨在体现医生的知识价值，体现更多项目，更多绩效。
主要优点是避免了与收入不直接挂钩的政策风险，体现了医疗项目的风险价值。
主要的不足是医疗项目的分值分配难度太大。美国版本的RBRVS适应性不强，与全面绩效管理和医保DRG支付相冲突，特别是受医疗项目结构变化和成本变化的影响。绩效核算的稳定性不高，偏差过大，需要每月进行微调，导致绩效管理人员工作压力很大，沟通成本很高。
计算公式:
医疗项目〔RBRVS）点数绩效=∑医疗项目数量×点值-选择成本
疫情期间，由于业务量大幅下降，医疗项目数量也明显减少，医疗项目扣费不减反增。业绩也是负数，统计方法也失败了。
效率积分绩效考核模型。该模型基于平衡计分卡原理，实施效率积分绩效管理模型，选取关键KPI考核指标，体现多维平衡。
主要优势是均衡的、多维度的，符合政府对公立医院的绩效考核和医保DRG的支付导向。
主要不足在于产融一体化。管理能力和信息化建设要求比较高。
计算公式:
效能积分绩效=∑[（业务量KPI×积分点数）+（医疗项目数量×技术难度积分点数)+(DRG病种数量×风险程度积分点数)+（成本控制贡献×积分点数）]×关键KPI考核得分
疫情期间，由于业务量急剧下降，成本上升，业绩也急剧下降，会计核算方法也失败了。
3 临时自救绩效该如何设计
受疫情影响，医院现行绩效体系和核算模式积累的矛盾处于高发点。如果绩效分配不合理，政策把握不到位，很容易造成群体性事件，从而影响医院的稳定与和谐。
那么，如何设计自助绩效呢?笔者根据40年医院工作的积累，结合对医改政策、医院绩效管理、医院成本核算与管理、医疗保险DRG等方面的研究，提出以下建议:
首先，阅读关于疫情大流行期间应如何分配补贴、福利和业绩的国家基调。
国务院[2020]10发布的《国务院关于抓好新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联防机制下医护人员保护护理工作实施办法的通知》明确指出，一线医护人员不受规模和身份限制，可享受临时工作补贴、一次性慰问费、健康防疫补贴等待遇，强调需要为一线医务人员，特别是治疗重症患者的医务人员提供帮助。
不按行政级别确定支付标准，但非专业专家的领导干部不得发放工作补贴。重点是实际参与现场调查、治疗和治疗患者的人群。
此外，一线医护人员在危重病人病房工作的工作日按实际工作日的1.5倍计算。
要求对一线医务人员实行轮换休息隔离期间按出勤待遇，继续执行正常发放的基本工资、岗位津贴(含卫生防疫津贴)和绩效工资。一线医务人员的轮调和隔离天数不计入带薪年假，不分配一线医务人员轮调工作任务。
同时，根据《国家卫健委关于落实改善一线医护人员工作条件切实关心医护人员身心健康若干措施的通知》(国家卫计委函[2020]61号)，医院可申请追加一次性绩效预算，向地方政府寻求财政补贴和支持，根据医院的经济情况，规划疫情期间的整体绩效;
并指出加班的重点，特别是突出贡献的一线工作人员倾斜，分配及时到位。
提供了强有力的政策支持，允许医院分配疫情演出。下一个关键是如何制定一种合理的内部绩效薪酬分配方法，既考虑到大流行期间的基本绩效，也考虑到坚持诊疗服务的常规绩效。笔者认为，需要多方面的平衡考虑。
一方面，我们需要对新冠疫情特殊项目的绩效进行规划。在应急期间，医院常规绩效核算困难，绩效明显下降。这时，医院需要临时进行专项绩效设计，制定预算，对一线医护人员一视同仁，不论是否入职，实现疫情专项绩效同岗、同工同酬、同待遇。
另一方面，考虑如何设计常规绩效。笔者认为，虽然传统的基于绩效的规划失败了，但它们在大流行期间是高风险的。要充分体现医疗行业劳动强度高、压力大、责任重的特点。建议将医院现有的常规绩效核算方法与灵活的设计原则相结合。
疫情期间临时绩效可如下设计:
疫情临时绩效=(岗位基础绩效＋常规核算绩效)×绩效考核得分
其中，岗位绩效主要是对疫情期间在岗人员的绩效激励。每日定额绩效按执勤天数设定，按疫情下一线人员岗位平均绩效的两倍计算。
常规会计绩效主要是鼓励部门在疫情期间坚持诊疗服务，降低成本，或倾斜业务量，或采用损益核算的综合指数法，进行常规绩效激励。绩效主要是指疫情期间对部门和人员工作态度和质量的考核和激励，按绩效考核方法实施。
同时，要注意绩效的敏感点和重点。疫情期间，许多医护人员放弃了假期休息时间，坚守在一线。面对疫情期间医院现金流的急剧减少，管理者应教育引导员工同甘共苦，疫情结束后尽量增加假期进行调整。
不能安排休假的岗位，可按《劳动法》规定支付节假日休息日的绩效工资，疫情期间节假日休息日的工作量绩效工资可按三倍或两倍支付，而不是基本的三倍或两倍支付。
笔者建议，在疫情期间，防控一线激励先行，防控一线坚守。按照国家政策，将ICU疫情临时补贴政策提高50%。
根据国家ICU疫情临时补贴政策，重点绩效激励提高50%。疫情期间的隔离和休息表现，按照政策要求，根据岗位表现安排。
另外,笔者提醒,医院绩效变革须与医保改革的方向一致。医改新时代,随着医保DRG付费制度改革,多做项目.多收人,医保不买单成为医院的成本，考核不合格不让发绩效,对目前的绩效核算方式提出更大的挑战。
同时，医院绩效也必然受到医改政策的影响。疫情过后，医改趋势将更加强调以人民健康为中心，对以治疗为中心、收入驱动的医院管理模式提出更大挑战。
因此，绩效改革的光明之路，就是打破营利性、回归公益性，遵循医疗的自然属性，走精益、内涵、效益、质量的绩效管理之路，实现与社会和谐互动的可持续发展。
同时，笔者认为，疫情过后，医护人员要承担风险。对认可、地位和尊重的重新认可，会提高对薪酬和待遇的期望，对医院绩效产生重大影响。
毫无疑问，这将加快医改的进程，甚至可能成为公立医院改革的一个重要转折点。医院绩效模式必然伴随着新医改的更新迭代。
因此，医院可以利用疫情绩效下滑的窗口期，深化医院薪酬制度改革，打破与收入挂钩的绩效管理模式，规避政策风险，探索符合医疗行业特点的绩效体系，实现绩效改革的突破。
首先，利用疫情期间绩效下降的最佳时期，可以打破与收入挂钩的绩效模式。
二是结合新医改时代，公立医院绩效考核应适应医保DRG支付改革，医院全薪酬绩效管理应适应探索效率点绩效管理模式，多维度、多层次反映医疗行业特点，鼓励走内涵、质效提升之路。
第三，医院需要应对疫情的冲击和影响，增加增量，提高质量。降本增效梯度激励，精准激励增加符合医院功能定位的患者数量，加大激励提高医疗服务能力，加强精细化成本控制和运营，推动医院走内涵、质量、效益发展之路。
总之，在新医改时代，医院现行绩效模式遭遇了政策倒置和内部分配不公的风险压力，特别是疫情的冲击和冲击，绩效分配矛盾进入高发期，迫使医院绩效更新迭代改革，势必成为医院的高议程。
文章来源：中国医院院长；北京誉方医院管理中心首席咨询师 秦永方;版权归原作者所有。
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