作者：章炜 陈浦兰
随着疫情逐渐平稳，各家医院都进入到长期防疫加正常运营的管理状态。
然而，就算业务恢复，医院面临的经营压力也不会就此终止。因为一系列医改政策出台、年度公立医院绩效大考，都让人为医院捏一把汗。
那么，疫情过后中国医疗环境会发生哪些变化？会给医生带来什么影响？
全国医院诊疗量缩水四分之一，恢复漫长
陈院长是一家地区龙头公立医院的院长。
他告诉丁香园，一季度的疫情使得医院工作量减少非常明显（门诊人次、住院人次和手术人次同比减少至少 40%），防控成本大幅上升（增长幅度同比超过 20%），预算收益由此减少很多，导致现金流比较紧张，医院目前正重新调整年度预算目标。
不过值得欣喜的是，5 月初医院住院患者和手术量基本已经恢复到疫情前的正常水平。
以前一部分疑难病症都会流向周边大城市医院。而疫情期间，部分病人选择就近治疗，疫情对这家医院的部分科室学科水平提供了一个难得的发展机会。但门诊情况仍不乐观，只恢复到以前的 70%，不过趋势向好。医务人员的绩效工资随着医院业务量的回升也基本回复到正常的水平。
虽然国内疫情目前已经进入一个相对缓和的阶段，但是带来的影响还在持续。
据国家卫健委统计数据发布，2020 年 1~2 月，全国医疗卫生机构诊疗人次有 7.0 亿人次（不含湖北省、诊所及村卫生室数据）受新冠肺炎疫情影响，同比下降 21.3%；医院诊疗人次达 3.9 亿人次，同比降低 25.9%，全国医院诊疗量缩水四分之一。
医院诊疗人次断崖式下滑，医疗收入同比降低，而运营成本在大幅上涨，导致现金流紧张，引发医院经济财务危机。
从不同层级的医院管理者和临床医生的反映来看，由于疫情的不确定性，医院要完全恢复正常经营还将是个比较长期的过程。
图源：图虫创意
「病例首页数据填写不规范，或将承担损失」
这次疫情中一系列医改政策出台，加速了医院在后疫情时代的转型。
其中最重要的政策是今年 3 月 5 日中共中央、国务院出台的《医疗保障制度改革的意见》。
这项政策明确指出，要探索医疗服务与药品分开支付、以及紧密医联体实行总额付费；同时提出以 DRG 付费为主的多种付费方式并存的支付制度改革。
那么，改革意见中提出的 DRG 付费究竟是什么？它和临床有什么关系？
DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。
它以病案首页为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用，将相似的病例分到同一个组中，给予定额预付款。
也就是说，DRG 会改变之前病人的分类方案，为医院的诊疗服务定价。
这项政策的推广，会影响到 14 亿中国人。
DRG 的推行，主要是为了解决医保基金合理使用的问题，控制医药费用过快增长。
伴随我国老龄化加剧，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，开启 DRG 付费改革，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。后疫情时代下，医保部门对于医保基金合理使用的诉求将变得更加强烈。
从美国及其他国家使用 DRG 支付的经验看来，DRG 付费是当前我国医保部门控制医药费用过快增长的最有效手段，当然这并不是唯一的手段，国家医保局在快速推行支付结算制度的同时也在制定相应监督和评价机制。
浙江省作为走在 DRG 支付试点前沿的省份，第一个全省统一实行 DRG 点数法付费。
浙江省医保局周坚主任说，「DRG 支付改革这项工作不是要不要做的问题，而是怎样做好的事情，是医保局今年的重点改革任务，是医保治理能力的重要抓手。」
疫情的突袭，年度公立医院绩效大考加上 DRG 付费制度的快速推进，公立医院当前的经营管理面临着前所未有的压力。
医生填写病例
图源：图虫创意
浙江省某地级市三甲医院副主任医师张医生，最近压力山大。
他对疫情后的科室发展和个人职业规划都有一些担忧。
到今年 5 月中旬，该医院的门诊和住院业务量都没有达到以往水平，科室和个人绩效也明显减少，年初计划中的一些培训和进修甚至是学术会议很可能由于经费紧张而受到取消或减少频次。
提到目前全省正在推进的 DRG 改革，张医生说 DRG 分组所需数据主要来源于病案首页。
「作为一线的临床医生必须要将诊断和手术操作转换成标准的 ICD 编码才能更加精确地进行医保结算，否则由于首页填写不规范导致的超支费用将会由科室和个人承担损失。这与传统的诊断书写要求和临床思维模式是存在一定差异的。」
医保结算清单的诊疗数据来源于病案首页，建议参考《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》遵循病案首页填写规范。
那么，临床医生在实际工作中如何填写病历，才能既符合医院规定又维护患者利益？
1.主要诊断一般要符合「三最原则」：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；影响住院时间最长。
2.其它诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症。
3.主要手术和操作是临床医生针对患者所施行的治疗方式，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
DRG 对于每一家医院来说，不仅是医院管理者的事情，也是每一位临床医生和每一位医疗相关行业人员的事情。
医院面临的挑战是全面的、系统的，牵一发而动全身，医保、病案、信息、医务、财务、临床都有自己的挑战和独特价值，如何通盘考虑、科学有序地解决，决定了 DRG 应对的最终成效。
2019 年 6 月 5 日，国家医保局发布《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定 30 个试点城市作为 DRG 付费国家试点城市，明确以提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平为目标，确保 2020 年模拟运行，2021 年启动实际付费。
一年的时间已经过去，浙江、四川、广东等多省市已积累相关经验，一些具备现代化医院管理意识的管理者，在新形势下快速迭代、调整自身的经营管理策略，力求在 DRG 支付时代取得发展的先机。
写在最后
新冠疫情是对卫生体系的一次史无前例的考验，短期内的影响在所难免，但当我们站在更长的时间维度去看，不难发现，健康事业大趋势并不曾改变，发展目标也不会改变。
面对疫情的影响和冲击，随着 DRG 付费改革的临近，提高运营管理效率和效益成为医院今年最重要的发展目标。而如何在医疗质量、医疗费用和医院发展三者取得较好的平衡，是全行业关注的重点。（责编：果子）
本文作者：
题图来源：图虫创意
欢迎向丁香园投稿！
好文不怕贵，舍得给稿费
投稿邮箱：tougao@dxy.cn
后台回复「投稿」即可查看投稿规则
或点击菜单栏「投稿」查看投稿规则
