大家好，我是中国疾控中心结核病预防控制中心的张慧。我今天和大家交流新冠病毒感染疫情对结核病防治的影响和启示。
一．新冠病毒感染疫情对结核病防治的影响
新冠病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染疫情暴发前，很多传染病就一直存在，像肺结核（Pulmonary tuberculosis，PTB）、艾滋病（Human Immunodeficiency Virus，HIV）、疟疾（Malaria）及肝炎（Heptitis）等均是严重影响人类健康和经济发展的重要公共卫生问题。SARS-CoV-2感染疫情暴发使公众又重新关注传染病，而疫情防控的成功经验对于其他传染病防控能力的提高具有很好的借鉴作用。在 SARS-CoV-2疫情前，结核病（Tuberculosis, TB）是单一传染病致死的首要原因，2019年其位于全球死因顺位的第13位，死亡人数高于HIV，疫情的暴发逆转了全球多年来应对TB防治方面取得的进展，TB死亡人数及发病人数十多年来首次出现上升。
TB是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）复合群引起的感染性疾病，以PTB为主，PTB为乙类乙管的传染病。SARS-COV-2感染在2020年初纳入传染病防治法，截止到2023年1月8日前为乙类甲管传染病，后修订为乙类乙管传染病。目前，SARS-COV-2感染和TB同是乙类报告管理的2种传染病，在传染源、传播途径及易感人群存在相关性，均是呼吸道传染病、人群普遍易感、传染源均为被感染的人群，但是PTB传染源需为活动性患者，而SARS-COV-2潜伏感染者和活动性患者均可传播疾病。同时，两种疾病在治疗方式、病程及疫苗等方面均存在差异，SARS-COV-2感染后需特定抗病毒治疗和对症治疗，而PTB需有效的抗MTB药物，部分患者出现耐药；SARS-COV-2感染病程短，多为2~4周，而PTB为亚急性或慢性病程，敏感PTB治疗疗程为6~8个月，耐药PTB治疗疗程多为1~2年；SARS-COV-2感染已有多个疫苗可预防，而PTB仅有卡介苗（Bacille Calmette-Guerin，BCG），于1921年发明，距今已有百余年历史，对儿童TB和重症结核性脑膜炎具有较好的预防效果，但随着年龄增长保护效果有所降低。
截止到2022年12月31日，全球SARS-COV-2感染仍处于大流行状态，全球累计发病数6.60亿，2020年至2021年每日新增约100例/100万，2022年1月出现疫情最高峰，每日新增超过400例/100万，目前每日新增维持约100例/100万。我国SARS-COV-2感染疫情有3个高峰，2020年2月份出现第一次疫情小高峰，每日新增3.23例/100万，2022年4月出现第二次疫情高峰，每日新增在18.63例/100万，2022年12月出现第三次疫情高峰，每日新增在128.61例/100万。
2021年全球估算的TB发病率是134/10万，新发患者数为1060万，其中儿童患者有120万，约占11%；全球因TB死亡人数是160万，死亡率为17/10万；TB的新发感染中70.3万是HIV/AIDS人群，约占全球每年新发的患者数的7%，HIV/TB患者死亡人数为18.7万；此外，有45万TB患者被诊断为难治的利福平耐药或耐多药TB。TB在全球不同地区的发病水平不同，美洲、欧洲、东地中海和西太平洋中的47个国家TB发病率较低，每年新发TB低于10例/10万，已达到世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的2035年终结TB流行的目标（低于10例/10万）。在30个TB高负担的大多数国家每年新发TB约为150-400例/10万，在中非共和国、加蓬、莱索托、菲律宾和南非每年新发TB超过500例/10万。我国也是30个TB高负担国家之一，TB高负担原因如下：1.结核潜伏感染（Latent tuberculosis infection，LTBI）人群庞大，达到总人口的20%，约有2至3亿；2.TB发病患者数多，2021年全球总发病数是1060万，我国有78万，位居全球第三位；3.TB报告患者数多，在SARS-COV-2感染疫情前，TB位于第二位，仅次于肝炎。
SARS-COV-2感染疫情在医疗服务、社会及经济角度均对TB防治带来了显著影响。疫情前单一TB可降低中低收入国家GDP的2%~3%，SARS-COV-2感染疫情降低中低收入国家GDP的3%~4%，给其带来的影响包括：1.从医疗服务角度：SARS-COV-2感染疫情导致TB服务边缘化，包括TB服务的医护人员减少、服务设施的获取难度加剧、诊断能力减少、支持（营养、心理健康、治疗等）减少、个人防护用品成本提高导致获取难度加剧、抗TB药物供应的延误及预防TB的服务中断。2.从社会角度：增加TB负担，包括TB（HIV和糖尿病）等就医行为减少、失业及心理困扰和药物滥用增加。3.带来不利的宏观经济影响：包括劳动力供应减少、生产中断增多、典型消费需求的转移以及基于对疾病易感和暴露程度的风险溢价。从而共同造成了TB负担加剧、患者灾难性成本升高、项目资源减少、贫穷、过度拥挤和营养不良，最终均导致TB死亡的加剧，反过来作用于GDP，使其降低引起不良结果的加剧和恶化。
SARS-CoV-2感染疫情对TB患者也带来影响。带来的正面影响是通过减少非家庭接触、佩戴口罩及感染控制措施从而降低了TB传播。同时也带来诸多不利影响，包括：1.暴露及易感风险增加：封锁带来接触饱和度更高、贫困加剧（如失业、长期失业、经济负担）、HIV感染及II型糖尿病控制减弱、与SARS-CoV-2合并感染以及BCG接种率降低等；2.可获得检测减少：主动病例发现策略实施受阻、对有TB风险人群筛查减少、SARS-CoV-2感染病耻感导致就医减少、发现疑似患者减少（症状重叠、SARS-CoV-2感染优先）、公共交通减少、服务利用的机会减少及从国家TB规划转移资源；3.确诊降低：实验室服务从TB转向SARS-CoV-2感染、获得诊断检查和保健服务的机会减少、医疗负担过重；4.治疗受阻：治疗中交通中断导致治疗前失访增加及资源和药品库存短缺、预防性治疗（Tuberculosis preventive treatment，TPT）减少；5.治疗成功困难加剧：获得诊断和治疗服务的机会减少、交通中断导致治疗依从性下降及依从性差导致治疗完成率降低。
SARS-CoV-2感染疫情对全球TB患者发现、治疗及管理情况均有影响。带来的不利影响包括：1.导致全球TB发病率增高伴发现水平降低：疫情前20年，全球TB发病率呈下降趋势，年下降率约为2%，而疫情后，2021年TB发病率比2020年增加7%。全球TB患者登记数在2017年至2019年间大幅增加，但疫情期间的登记数减少18%；2.导致TB死亡人数升高、耐药TB检出增多、治疗降低：全球TB死亡人数在2005年至2019年下降至140万，2020年至2021年持续升高至160万，回到2017年水平。全球利福平耐药TB发病数在2021年增长，比2020增加3.1%，但接受治疗的利福平耐药TB数仍低于2019年的水平。3.导致LTBI人群开展TPT策略受阻以及用于TB支出减少：2020年及2021年全球LTBI人群接受TPT人数分别320万及350万人，低于2019年的360万人，大多数接受TPT人群是HIV/AIDS人群。2021年低收入和中等收入国家用于TB防治的支出估计为54亿美元，略低于2020年55亿美元，较2019年的60亿美元下降10%。
SARS-CoV-2感染疫情对我国TB防治工作的开展也带来了显著影响。我国TB报告显示，2011年至2019年TB发病年递降率为2.9%，2019年至2021年的递降率为9.6%，但是并非是真实的发病率降低，而是由于SARS-CoV-2感染疫情导致的报告水平降低。为探索SARS-CoV-2感染疫情对TB定点医疗机构、疾控中心及基层医疗机构的影响，2020年按照各县区是否报告过SARS-CoV-2感染病例，在各省分别随机抽取10%的县区（共294个）开展调查，结果显示对TB的主要影响体现在门诊暂时关停（14.6%，43）、TB病房暂停收治（38.3%，106）、TB医生被借调（54.1%，159）、外部交通暂停（74.1%，209）、内部交通暂停（84.0%，247）及社区交通管控（75.5%，222），其中对定点医疗机构主要影响为交通管制等导致患者因症就诊和复诊取药困难造成就诊量减少（65.3%，192）、医务人员被借调抗击疫情（45.2%，133）及病房和实验室等因抗击疫情被借用（27.9%，82）；对疾控机构的主要影响是限制人员聚集等措施导致难以开展TB相关健康教育活动（77.6%，228）、交通管制等给患者追踪工作带来困难（65.6%，190）及疾控中心TB防治人员和实验室被借用或停用（54.3%，190）；对基层医疗机构主要影响是交通管制导致难以进行上门及入户随访（68.7%，202）、交通管制等给患者追踪工作带来困难（59.9%，176）及交通管制等导致患者复诊取药困难和可能中断治疗（45.6%，134）。
同时，SARS-CoV-2感染疫情对我国TB发病水平、报告水平及治疗管理也带来影响。1.发病水平的正面影响体现在通过社会流动性减少、全民口罩及保持社交距离减少TB传播，负面影响是医疗资源可及性降低、交通不便、无法就医及就医意愿不足。2.报告水平的影响体现在报告水平显著降低，其中2022年全国共报告PTB患者56万例，报告发病率为39.8/10万，与2021年相比PTB报告发病率下降12.3%，与2020年相比PTB报告发病率下降16.7%，与2019年相比PTB报告发病率下降28.4%。3.治疗管理的影响体现在无法及时复诊、不良反应处理不及时、抗结核药品供应可能中断、不得不自服药从而中断治疗及出现不良结局（死亡、失败、丢失）。
二．新冠病毒感染疫情对结核病防治的启示
TB作为传染病，患者需经历病原体暴露→感染→可能发病的过程。病原体暴露受人群的密集程度、社区内的活动性TB病例、居住环境通风不良和空气污染等影响。发病在个体层面受机体免疫力低、营养不良、HIV、糖尿病、饮酒、吸烟、年龄和就医行为等因素影响，同时也受社会经济发展、全球人口流动及老龄化等因素影响。TB防控工作涉及患者从暴露到发病的全过程，需从控制感染传播、预防发病、及时就诊、诊断、登记报告、纳入关怀、治疗及预后状况评估等多角度切入，在各个环节将漏洞堵住，从而实现2035年终结TB流行的目标。
SARS-CoV-2感染疫情的防控措施包括非药物干预、接种疫苗及抗病毒治疗，其中非药物干预包括个人防护、环境措施、社会措施（学校、娱乐场所和公共场所等关闭、增加社交距离、医学隔离观察及密接筛查）、旅行措施及公共卫生信息发布与沟通（防控知识宣传及疫情发布）。
PTB防治可以借鉴SARS-CoV-2感染疫情防控措施的成功经验。1.早发现：我们需对重点人群及高危人群开展主动筛查，包括65岁及以上老年人、糖尿病患者、既往PTB患者、HIV/AIDS患者及PTB密接者等。2.强化传染源管理工作：对传染源开展流行病调查，对发现的密切接触者进行筛查，对传染期患者进行规范的隔离治疗，加强治疗管理及关怀，开展心理疏导和交通补助，运用智能化辅助工具进行服药管理，对患者、密切接触者及公众开展健康教育。3.完善体系：疾控、医院和社区通力合作，做到三位一体，落实患者全程管理和关怀。疾控做好规划管理，开展综合质量控制，做好定点医院和社区联系的纽带；定点医院做好诊断、治疗、个案管理及关怀咨询工作；社区及基层医疗机构做好追踪管理、社区随访及督导服药。
不仅如此，还要增加TB研发投入。2018年不明原因疾病研究投入是7100多万美元，其中冠状病毒为2100万美元，但是2020年10月SARS-CoV-2研究投入90亿美元，投入的追加促使治疗药品、疫苗及检测等发展迅速，为SARS-CoV-2疫情防控带来显著成效，也为其他传染病研究及防控带来希望。目前，TB预防性疫苗仍是BCG，其他抗TB疫苗虽一直在开展研究但均未成功应用到临床。2017年全球TB研究投入不到7亿美金，与SARS-CoV-2大量的经费投入相差甚远，TB在研发方面尚需进一步追加，以期向SARS-CoV-2迅速的研发速度追及。
目前，TB防治措施及研究方向主要包括疫苗、潜伏感染、诊断、药品和治疗管理，其中特别要重视疫苗研发，改善中低收入国家获得疫苗的机会，从疫苗的设计、技术应用、测试和临床试验快速跟踪、资助、开发和分发方面吸取SARS-CoV-2经验教训，用于加速TB疫苗研发。
三．总结
借鉴SARS-CoV-2感染疫情防控经验，我们需对TB的防控采取全方位综合措施：1.社会层面要降低患者经济负担及提高患者关怀；2.医疗机构要提高服务可及性和服务能力；3.个人要做好四早，即早发现、早诊断、早预防及早治疗；4.对LTBI的高危和重点人群采取预防性干预措施；5.对公众进行健康意识及个人防护的宣传教育。
撰稿人：沈玲羽 博士、郭同磊 博士
中国医学科学院病原生物学研究所
审核人：高磊 教授
中国医学科学院病原生物学研究所
本期嘉宾：
⭐中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心主任助理
⭐中国防痨协会控制专业分会主任委员
⭐《中国防痨杂志》副主编
⭐世界卫生组织西太区结核病技术咨询专家
⭐以第一作者和通讯作者在国内外学术期刊上发表科研论文50余篇。
⭐主要参与的科研项目曾荣获中国防痨科技奖一等奖、中华医学会科技三等奖、中华预防医学科学技术三等奖和华夏医学二等奖。2017年荣获第五届中国女医师协会五洲女子科技奖医务(卫生)管理科研创新奖。
